Orientações para casos de óbitos durante a pandemia de covid-19 – Fluxo de Declarações de Óbito é tema de live do Cremesp

Com o avanço da pandemia de covid-19 na cidade de São Paulo, o Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC) assistiu à chegada dos primeiros casos de morte natural por suspeita de covid-19 – uma doença altamente contagiosa e muitas vezes assintomática ou não diagnosticada.

Essa situação dramática levou à publicação do Decreto 64.880 pelo Governo do Estado, no âmbito da Secretaria de Estado da Saúde (SES) e da Secretaria de Segurança Pública (SSP), visando estabelecer medidas temporárias e emergenciais de prevenção de contágio pelo novo coronavírus e dar seguimento, em segurança, às atividades de manejo de corpos e necropsias.

Com a medida, não estão sendo realizadas autópsias para casos de morte natural no Estado, durante a vigência da pandemia, para que não seja constituída ameaça à integridade física de médicos, técnicos e demais servidores das equipes dos serviços de autopsia.

Dada a urgência da decisão e à má interpretação do texto (muitas vezes com objetivos políticos mal disfarçados), houve uma proliferação de fake news nas redes sociais, distorcendo os fatos relativos ao fluxo do serviço e do preenchimento de atestados de óbito.

“O Cremesp está de acordo com os termos da resolução da SES e esclarece que não há infração ao Código de Ética Médica por seguir este procedimento no momento da pandemia de covid-19”, afirmou o coordenador do Departamento de Comunicação do Cremesp, Edoardo de Filippo Vattimo, durante live sobre o tema, realizada no dia 3 de abril (covid-19.cremesp.org.br), na sede do Cremesp.

Vattimo frisou a importância da aula para a informação da população e dos médicos: “a SES fez um trabalho intenso para adequar o fluxo de corpos e proteger os profissionais, evitando novos focos de infecção. É muito importante também combater a proliferação de notícias falsas envolvendo o fluxo dos óbitos, para evitar que interesses políticos de qualquer partido se sobreponham aos trabalhos de profissionais dedicados”, alertou.
Para orientar os médicos, o Cremesp convidou para participar da live o professor do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Luiz Fernando Ferraz da Silva, diretor do SVOC.

Em sua aula, Ferraz esclarece a confusão criada em torno de preenchimento de atestados em casos de óbito com suspeita para efeito de contágio e suspeita de morte por covid-19. Fala também sobre o fluxo de procedimentos para casos confirmados e suspeitos ou não de morte pela doença; o correto preenchimento da Declaração de Óbito (D.O.), a responsabilidade pelo fornecimento do documento, em casos hospitalares, domiciliares e outros. Também orienta sobre procedimentos diagnósticos adicionais e o fluxo final dos casos de óbito. Ao final da apresentação, foram esclarecidas dúvidas pontuais da plateia sobre o tema.

Quem é o responsável pelo fornecimento da D.O. 
Para os óbitos hospitalares, quem assina a D.O. é o médico que assistiu o paciente ou o plantonista. No caso de domiciliares, é o médico que constatou o óbito na residência. Para óbitos em instituições de longa permanência, como ILPI, casas de repouso, asilos e outras, quem assina a D.O. são os médicos responsáveis pelas mesmas.

Para óbitos em espaço público e albergues, quando não há médicos que acompanhe os ocupantes, avalia-se a possibilidade de causas externas, em geral feita pela autoridade policial. Se for morte natural, quem assina a D.O. é o médico que constatou o óbito, encaminhado ao SVO; e se há sinais de morte violenta, o caso segue para o IML.

Como preencher a D.O
Durante a vigência da pandemia, para efeito de segurança na manipulação do cadáver, todos os casos são considerados suspeitos para efeito de contágio da covid-19 e, portanto, não serão autopsiados. Segundo a área da Saúde, 79% dos indivíduos infectados são assintomáticos; e a carga viral na traqueia é similar aos dos sintomáticos, o que representa risco às equipes de saúde.

Esse quadro, entretanto, pode gerar dúvidas na hora de atestar a causa mortis de casos ocorridos durante a pandemia, que tanto podem ser considerados suspeitos de morte por covid-19 como suspeitos para efeito de contágio da doença. Morrer por covid-19 é muito diferente de morrer infectado pelo vírus, porque há a possibilidade de um portador ser assintomático e morrer de outra causa, como um infarto agudo do miocárdio, por exemplo. É justamente por esse motivo que não estão sendo realizadas autópsias no Estado, para nenhum caso, pois todos óbitos podem, em potencial, ser de portadores do vírus, mesmo os que tiverem outra causa. Esses casos são, portanto, suspeitos para contágio, mas não para a causa de morte. O objetivo da medida é, dessa forma, evitar a criação de novos focos de proliferação do vírus com a manipulação dos corpos.

Casos confirmados de óbito por covid-19
Somente podem ser considerados mortes por covid-19 os pacientes com quadro clínico compatível para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), ou seja, quadro gripal associado a desconforto respiratório, e que tiveram resultado positivo para SARS-CoV-2 no exame de identificação de agente etiológico, por meio da Swab Naso-Orofaríngeo para pequisa viral por RT-PCR.

No caso do paciente que apresentava quadro clínico compatível e foi confirmado para covid-19, a parte I da D.O. pode ser preenchida com os termos: doença respiratória aguda, insuficiência respiratória aguda ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), sempre adicionado por covid-19 para os casos positivados. Se o paciente tiver comorbidade, é fundamental inclui-las na parte II da D.O. do bloco V.

Casos suspeitos 
São considerados casos suspeitos para óbito por covid-19 aqueles que apresentam quadro clínico compatível – sintomas gripais evoluindo para SRAG ou qualquer quadro respiratório grave que esteja relacionado ao óbito – mas ainda não têm disponível o resultado de exame laboratorial, ou por estar aguardando ou por não ter sido colhido.
Para os casos que chegam ao hospital nessas condições, proceder da seguinte forma:

• . Verificar se há exame de covid-19 em andamento. Se não houver, coletar Swab nasal/orofaríngeo post-mortem em até 24 horas após o óbito;
• . Nos casos que aguardam exame, quando preencher a D.O. com SRAG ou insuficiência respiratória a esclarecer, especificando ‘Aguardando exames laboratoriais Swab Naso/Orofaríngeo’, sem mencionar covid-19, pois o diagnóstico não está fechado, na parte I; e incluindo as comorbidades na parte II do bloco V.

O caso suspeito será confirmado posteriormente por meio dos exames laboratoriais, por isso, é fundamental, em função do risco de contágio, que não seja realizada autópsia e que o corpo seja liberado rapidamente para sepultamento, visando à melhora no fluxo e também à segurança e proteção das equipes.

Ao escrever na D.O. que aguarda resultado de exame, o médico sinaliza para a SES para que o exame seja verificado tão logo saia o resultado e possa entrar para a lista de notificações.

Casos não suspeitos
Os casos de pacientes que vieram a óbito, provavelmente por outras causas, sem apresentarem quadro clínico compatível com SRAG, são considerados como potenciais portadores assintomáticos, portanto, suspeitos para contágio, mas não suspeito de morte por covid-19.

Em função disso, esses casos também não devem ser submetidos à autópsia no Estado de SP, e o preenchimento deve considerar duas situações específicas:

1)     Quando as informações do prontuário médico e/ou as informações fornecidas por familiares possibilitam minimamente a identificação de causa de óbito, ainda que sindrômica, preencher a D.O. com as melhores informações possíveis. Sempre incluir as comorbidades na parte II do Bloco V. No caso de paciente que tenha covid-19, mas não apresente sintomas, e teve o exame com resultado positivo, incluir essa informação na parte II da D.O. como “Infecção pelo Sars-Cov2”, pois ela não está diretamente na cadeia de causas de óbito, embora possa ter sido causa contributiva.

2)    Quando as informações do prontuário e da família não permitem minimamente a definição de causa de óbito, deve-se realizar a Autópsia Verbal em Formulário Impresso (disponível no site da SES e no hotsite do Cremesp, covid-19.cremesp.org.br); a D.O. deve ser preenchida, então, com as melhores informações possíveis (uma anamnese post-mortem com a família). Mas, se mesmo assim, não tiver nenhum diagnóstico sindrômico possível, em último caso, declarar o óbito como “Morte Indeterminada – Aplicada autópsia verbal”. Lembrar de sempre incluir as comorbidades na parte II do Bloco V e que não há sinais de morte violenta/causas externas.

Todas as informações relativas ao preenchimento da D.O. e encaminhamentos durante a pandemia podem ser acessadas no link:
http://saude.sp.gov.br/coordenadoria-de-controle-de-doencas/homepage/noticias/orientacoes-para-emissao-de-declaracao-de-obito-frente-a-pandemia-de-covid-19