Atenção aos pacientes

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Manifestações vasculares na COVID-19

Desde os primeiros dados catalogados na China, estudos apontam para uma possível relação causal entre a infecção pela COVID-19 e doenças vasculares como o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o Acidente Vascular Cerebral (AVC). Tal relação para ter como causa o processo inflamatório intenso presente nos pacientes com as formas mais graves da doença, onde a elevação de marcadores inflamatórios, como troponina, dímero-D, ferritina, interleucina-6 (IL-6), desidrogenase láctica (DHL), proteína C reativa, procalcitonina e contagem de leucócitos. Em estudo observacional na China, pesquisadores concluiram que os pacientes que evoluíram a óbito apresentaram níveis mais altos de dímero-D, IL-6, ferritina e DHL, além de linfopenia, sugerindo que marcadores inflamatórios aumentados podem indicar mau prognóstico. E a presença de doenças vasculares também foram mais frequente neste grupo.

A injúria miocárdica em pacientes com COVID-19 pode se dever devido a ruptura de uma placa já existente, a tempestade de citocinas,  injúria por hipóxia(alta demanda metabólica e baixa reserva cardíaca) , espasmo coronariano, trombose ou lesão no próprio endotélio. Em relação a doença cerebral aguda, os pacientes com níveis aumentados de D-dimero e outras citocinas foram os mais acometidos, também estão associados com coagulopatia e inflamação intensa.

Tal situação começou a trazer dois importantes problemas de saúde, o primeiro relacionado a pacientes que em muitos casos tiveram a primeira manifestação da infecção pelo COVID-19 as doenças cardíacas e cerebrais. Já o segundo problema está nos pacientes que estão demorando mais tempo para procurar serviço médico por medo de contaminação no ambiente hospitalar, levando muitas vezes a impossibilidade de tratamento precoce, o que traria maior benefício aos doentes.

Estes pacientes devem seguir o tratamento conforme o preconizado pelos principais protocolos e sociedades medicas, porém com todos os cuidados necessários para paciente portador de COVID-19, que podem além de ser contaminantes no ambiente hospitalar, evoluir com as outras complicações ocasionadas pela infecção.

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SEDOANALGESIA

Frente a situação do aumento do número de pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) com necessidade de Intubação Orotraqueal (IOT) existe uma preocupação em relação a  falta de medicações de sedoanalgesia tanto no momento da IOT, quanto para a manutenção de sedação durante o período de ventilação mecânica, assim elaboramos uma relação de medicamentos que podem  ser usados como alternativa no caso de falta ou desabastecimento das medicações de uso de primeira linha.

Como já recomendado pelas principais sociedades médicas assim como já consagrado em literatura médica, as medicações de primeira escolha para sedoanalgesia na sequência rápida de intubação (SRI) são:

  • Pré-medicação:

 

DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Fentanil 1,5 mcg/Kg 60 a 120 s 30 a 40 m 100mcg 150 mcg

 

  • Sedação:

 

DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Etomidato 0,3 mg/Kg 15 a 45 s 3 a 12 m 20 mg 30 mg
Ketamina 1,5 mg/kg 45 a 60 s 10 a 20 m 100 mg 150 mg

 

  • Bloqueador neuromuscular:

 

DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Succinilcolina 1,5 mcg/Kg 45 s  6 a 10 m 100 mcg 150 mcg
Rocurônio*** 1,0 a 1,2 mg/Kg 60 a 90 s 40 a 60 m 70 a 80 mg 100 a 120 mg

 

Para substituições recomendamos:

 

  • Pré-medicação:
DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Alfentanil 30 mcg/Kg 30 a 120 s 10 a 15 m 200 mcg 300 mcg
Sufentanil 0,5 a 1,0 mcg/Kg 60 a 120 s 50 m 35 a 70 mcg 50 a 100 mcg
Morfina 0,05 a 0,1 mg/Kg 5 a 10 m 4 h 3,5 a 7 mg 5 a 10 mg

 

 

  • Sedação*:

 

DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Propofol 1,5 mg/Kg  15 a 45 s 5 a 10 m 100 mg 150 mg
Midazolam 0,2 a 0,3 mg/Kg 60 a 90 s 15 a 30 m 15 a 20 mg 20 a 30 mg
Diazepam 0,3 a 0,5 mg 30 a 90 s 30 a 120 m 20 a 35 mg 30 a 50 mg
Thiopental 3 a 5 mg/Kg 30 a 60 s 10 a 30 m 200 a 350 mg 300 a 500 mg

 

  • Bloqueador neuromuscular**:

 

DROGA DOSE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSE PARA 70 Kg DOSE PARA 100Kg
Cisatracúrio 0,15 mg/Kg 120 s 30 m 10 mg 15 mg
Atracúrio 0,3 a 0,6 mg/Kg 90 s 15 a 35 m 20 a 40 mg 30 a 60 mg
Vecurônio*** 0,1 mg/Kg 90 a 120 s 45 a 90 m 7 mg 10 mg
Pancurônio 0,08 a 0,1 mg/Kg 45 s 45 a 60 m 5 a 7 mg 8 a 10 mg

*atentar para instabilidade hemodinâmica dos pacientes, não recomendado realizar em pacientes instáveis;

**tempo prolongado de bloqueio neuromuscular;

***vecurônio e rocurônio possuem antídoto: sugamadex 16 mg/kg para reversão imediata.

 

Para sedoanalgesia continua recomendamos como primeira escolha:

  • Midazolam 0,5mg/h

 

Alternativas para sedação contínua:

  • Propofol: 0,8 mcg/kg/min
  • Ketamina: 5 a 30 mcg/kg/min
  • Thiopental: 3 a 5 mg/kg/h
  • Dexmedetomidina: 0,2 a 0,7 mcg/kg/h
  • Diazepam*: 1 a 5 mg em bolus
  • Clonidina: 100 mcg/h

*não realizar infusão contínua devido a meia vida longa da droga

 

Adendo:

  1. Sugerimos que as Instituições padronizem as apresentações que possuem de cada uma das drogas deixando expostos ao médico  assistente  as medicações que tem   a sua disposição;
  2. Sugerimos reduzir a dose dos sedativos em 75% da dose total nos casos de pacientes acima de 70 anos e/ou insuficiência renal.
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Resposta ao afastamento de lactantes

Desde 29/05/2017, a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5938 questiona norma que admite a possibilidade de trabalhadoras grávidas ou lactantes desempenharem atividades insalubres em algumas hipóteses. Por meio de despacho, o relator considerou que a adoção do rito abreviado – quando o Plenário da Corte analisa diretamente o mérito da ação – é adequada diante da relevância da matéria constitucional suscitada “e de seu especial significado para a ordem social e a segurança jurídica”.

Na ADI, a confederação contesta os incisos II e III do artigo 394-A da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com redação conferida pelo artigo 1º da Lei 13.467/2017 (Reforma Trabalhista). A norma determina que as empregadas gestantes e lactantes podem trabalhar em atividades consideradas insalubres em grau médio ou mínimo, exceto quando apresentarem atestado de saúde, emitido por médico de confiança da mulher, que recomende o afastamento durante a gestação e durante a lactação.

A confederação alega que essa previsão, ao admitir a possibilidade de que trabalhadoras grávidas ou lactantes desempenhem atividades insalubres nas referidas hipóteses, afrontaria a proteção que a Constituição Federal “veementemente atribui à maternidade, à gestação, à saúde, à mulher, ao nascituro, aos recém-nascidos, ao trabalho e ao meio ambiente do trabalho equilibrado”. Nesse sentido, aponta violação de dispositivos constitucionais que, em variados contextos, tratam da proteção à mulher, à maternidade e à valorização do trabalho humano. São eles: artigo 1º, inciso IV; artigo 6º; artigo 7º, incisos XX e XXII; artigo 170; artigo 193; artigo 196; artigo 201, inciso II; artigo 203, inciso I; e artigo 225, todos da Constituição Federal.

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Fluxo de atendimento a pacientes suspeitos ou confirmados para covid-19

Com o objetivo de evitar a transmissão de covid-19, nos serviços de saúde, são recomendadas as seguintes medidas:

  • Capacitar a equipe de saúde quanto à identificação de caso suspeito e ao fluxo destes pacientes;
  • Criar fluxo de pacientes suspeitos e confirmados separado do fluxo de atendimento de outros pacientes da unidade de saúde, definindo área de espera, de consulta e de medicação exclusivas para os casos suspeitos e confirmados;
  • Criar uma triagem exclusiva para os pacientes que refiram qualquer sinal ou sintoma de síndrome gripal, fornecendo a eles, imediatamente, máscara cirúrgica, que deve ser utilizada desde o momento de sua entrada no serviço até a finalização de seu atendimento;
  • Limitar a circulação de pessoas nas áreas destinadas ao atendimento de pacientes suspeitos e confirmados, que devem ser atendidos em sala privativa ou em espaço exclusivo para pacientes em isolamento respiratório;

Deve ser dada prioridade de leitos hospitalares de enfermaria e UTI aos pacientes suspeitos ou confirmados para covid-19, priorizando ambientes com pressão negativa, dentro do possível.

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Consultas, exames e cirurgias eletivos

Recomenda-se que cirurgias, exames e consultas eletivos, sejam adiados, pela necessidade de priorizar o atendimento aos infectados por covid-19 e, como consequência, salvaguardar recursos limitados, como Equipamentos Individuais de Proteção (EPIs), para o atendimento aos casos suspeitos e confirmados da infecção. A exceção é voltada a consultas, exames e procedimentos cirúrgicos que, embora não-urgentes, poderiam causar dano ao paciente caso adiados. Em especial, diálise e radioterapia, quimioterapia e outros componentes do tratamento de pacientes oncológicos devem ser mantidos.

As consultas que não puderem ser adiadas podem ser realizadas a critério do médico, desde que em concordância com as determinações das autoridades sanitárias locais e do responsável técnico pelo serviço, respeitando-se as normas de higienização, proteção individual e de restrição de contato preconizadas.

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Atendimento em pediatria

Apesar de o quadro clínico de covid-19 em crianças ser menos intenso ou até mesmo ausente, essa população pode representar vetores na transmissão da doença. Assim, adequações do seu fluxo de atendimento são necessárias:

  • Reservar dias separados para as marcações de puericultura (priorizando prematuros e RNs que necessitaram de internação em UTIN), imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas, queixas respiratórias leves, espaçando as consultas, de forma a não ocorrer o encontro de pacientes na sala de espera;
  • agendar consultas de puericultura por período de 14 dias e orientar a isolamento domiciliar para:
    • RNs com menos de 14 dias de vida, quando a mãe for suspeita ou confirmada para covid-19 em período de 14 dias antes do parto;
    • Mãe com história de covid-19 em período de 28 dias após do parto;
    • RN diretamente exposto a pessoas com covid-19 (visitas, familiares, cuidadores e equipe médica;
  • Limitar a apenas um filho por consulta e orientar procurar assistência apenas se apresentar sinais clínicos significativos;
  • Orientar o responsável a levar apenas o RN à consulta de puericultura;
  • Limitar consultas eletivas somente a casos essenciais, em que seu adiamento acarretaria a prejuízos à criança. À exceção de RNs e pacientes com comorbidades, este não é o momento de iniciar acompanhamento de novos pacientes apenas para rotina;
  • Solicitar aos responsáveis que informe de positividade ou suspeita de covid-19 nos últimos 15 dias, quando do seu comparecimento em consulta;
  • Orientar o responsável de que, apesar de a covid-19 se apresentar de forma mais leve em crianças, elas são vetores para os grupos de maior risco;
  • Readequar o fluxo de atendimento nas unidades que atenderem crianças, adultos e idosos, separando estes últimos das crianças;
  • Manter o calendário vacinal das crianças atualizado durante esse período;

Incentivar o aleitamento materno, mesmo em mães positivas para covid-19, que devem utilizar EPI durante a amamentação.

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Atendimento em obstetrícia

Até o momento, mulheres grávidas aparentemente não apresentam risco aumentado de doença grave, mas, pela falta de dados e experiência com outros coronavírus como SAR-CoV e MERS-CoV, a urgência na avaliação e tratamento de gestantes deve ser garantida. São recomendadas às gestantes os mesmos cuidados de higiene e distanciamento social que devem ser seguidos pelo restante da população.

Em caso de a gestante apresentar qualquer sintomatologia, deve entrar em contato com seu obstetra que irá orientar sobre o tratamento sintomático, bem como quando buscar atendimento hospitalar.  Casos com febre persistente, queda no estado geral, fadiga, taquicardia, dor pleurítica e/ou dispnéia devem procurar atendimento de pronto-socorro. Caso a gestante seja confirmada com covid-19, deverá seguir as recomendações do Ministério da Saúde de isolamento por 14 dias e o obstetra deverá atestar sua condição indicando infecção por Coronavírus não especificada (CID 10 – B34.2).

As consultas de pré-natal devem ser mantidas, observando-se as medidas gerais de precaução e higiene, por acarretarem possível prejuízo à gestante e ao feto, caso adiadas.

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Assistência em UTIs

Devido às características peculiares da doença em relação à necessidade de UTI, as seguintes recomendações se fazem necessárias:

  • Concentrar nestes setores os médicos com experiência maior no manejo de pacientes graves;
  • Retirar destes setores os médicos pertencentes aos grupos de risco: maiores de 60 anos (com ou sem comorbidades), em tratamento oncológico ou imunossupressor, portadores de doenças pulmonares e/ou cardiovasculares crônicas e gestantes;
  • Redimensionar a razão entre o número de leitos de UTI para cada médico (atualmente é de um médico para cada dez leitos);
  • Manter equipe de retaguarda para os serviços de cuidados intensivos.

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Recomendações para atendimento ao trauma na covid-19

Durante a fase de pandemia da covid-19, sabemos que não ocorre uma extinção das demais doenças que continuam acometendo a população. Apesar da diminuição do número de casos de pacientes vítimas de trauma, devido à diminuição da circulação de pessoas durante o distanciamento social, estes casos continuam presentes nos hospitais. Vários pontos devem ser considerados no atendimento ao paciente vítima de trauma:

  • existe uma parcela importante da população que pode ser constituída por portadores assintomáticos que, apesar de não ter desenvolvido sintomas, podem ser um potencial vetor da doença;
  • no atendimento ao trauma, o risco de exposição a secreções é bastante frequente, assim como o potencial risco de necessidade de intubação orotraqueal, procedimento que gera aerossol;
  • uma parcela destes pacientes podem precisar de intervenção cirúrgica de urgência ou apresentar alteração de nível de consciência, sem a possibilidade de avaliação de aspectos clínicos e anamnese quanto a sintomas gripais.

 

Assim, orientamos que o atendimento ao paciente vítima de politrauma siga cuidados especiais neste momento:

  • que todos os profissionais, envolvidos no atendimento ao paciente, estejam usando os EPIs adequados para cada caso;
  • que o número de profissionais envolvidos no atendimento seja o menor possível, a fim de evitar a exposição de muitos profissionais ao mesmo tempo;
  • pacientes com presença de secreções ou ainda com possibilidade de manipulação de vias aéreas, devem ser assistidos por médicos em uso de EPI que inclua máscara N95, avental impermeável, óculos protetor e/ou protetores faciais, gorro e luvas que cubram os punhos;
  • as recomendações preconizadas para o manejo de quadros de insuficiência respiratória associada ou não ao trauma devem ser seguidas, porém não devem ser realizados procedimentos geradores de aerossóis sem seguir as devidas recomendações de segurança para sua realização;
  • o procedimento de IOT deve ser seguido de acordo com as normas já consagradas quanto a cuidados e manejo de vias aéreas, utilizando-se o EPI adequado;
  • pacientes que apresentem qualquer tipo de síndrome gripal deve receber máscara cirúrgica assim que possível;
  • caso haja necessidade de abordagem cirúrgica, todos os cuidados de prevenção de contaminação de contato e para aerossol devem ser mantidas durante o ato cirúrgico.

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Recomendações para traqueostomia na covid-19

Nos casos de pacientes confirmados ou suspeitos para covid-19, submetidos a intubação orotraqueal (IOT) devido a quadro de insuficiência respiratória aguda grave, é comum a possibilidade de que a ventilação mecânica se prolongue por vários dias. Diante desse cenário, pode haver necessidade da realização de traqueostomia pelo tempo prolongado de IOT e risco associados à mesma.

A literatura tem pouco consenso em relação ao tempo ideal para a realização da traqueostomia, podendo variar em 4 a 21 dias após a IOT. Sabemos que, nos casos de pacientes com covid-19, a exposição das vias aéreas é uma das mais importantes formas de contaminação de equipes de saúde. Assim, sugerimos que não seja realizada precocemente traqueostomia nos pacientes intubados, aguardando-se um período de pelo menos 14 dias, para diminuir o risco de contaminação da equipe.

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Cuidados paliativos e covid-19

Independente do período de pandemia que estamos atravessando, os pacientes crônicos podem apresentar descompensações de suas doenças de base precisando também de atendimento médico. Um grupo especial de pacientes que frequentemente precisam de atenção de profissionais de saúde são os pacientes que encontram-se em cuidados paliativos, e devido à falta de entendimento de muitas pessoas frente a estes cuidados, uma tênue linha entre o cuidado e o abandono pode ser ainda mais evidente em épocas como a que estamos vivendo.

Assim, a fim de assegurar a manutenção dos cuidados paliativos, uma série de pontos devem ser avaliados:

  • Necessidade em grande parte das vezes de um cuidador, que fica exposto durante tempo prolongado junto ao paciente;
  • Necessidade frequente de uso de medicamentos controlados, como opioides, tendo necessidade de receita;
  • Necessidade de internações frequentes por descompensação clínica;
  • Necessidade de consultas médicas ou de equipe multidisciplinar com frequência maior que a maioria dos pacientes crônicos.

 

Frente a estes apontamentos, podemos dividir estes pacientes quanto a cuidados domiciliares, ambulatorial  e hospitalar.

Para os pacientes em cuidados domiciliares:

  • Manter o menor número possível de pessoas em contato com estes pacientes, garantir ambientes ventilados e uso de máscaras pelo paciente quando em contato com pessoas no mesmo ambiente, dar preferência também a um número reduzido de cuidadores;
  • Seguir todas as recomendações do ministério da saúde e órgãos competentes quanto a higiene pessoal e do ambiente;
  • Evitar que o paciente saia de casa, reduzindo inclusive consultas se possível.

 

Para os pacientes em cuidados ambulatorial:

  • Para evitar o contato com outros pacientes ou mesmo com um grupo maior de pessoas, é recomendado que as consultas ambulatoriais sejam reduzidas, e que medidas com a teleorientação e telemonitoramento sejam priorizadas, seguindo todas as recomendações do CFM deste período de pandemia;
  • Assegurar o acesso as receitas de uso contínuo principalmente para evitar agudização da doença de base e procura por serviços de emergência;
  • Tentar realizar pelo menos 1 consulta mensal, caso seja possível reduzir o número de consultas presenciais;
  • Manter um canal de acesso com o paciente ou familiares para assegurar confiança do paciente e apoio frente a situação atual.

 

Para os pacientes em cuidados hospitalares:

  • Fornecimento de máscara cirúrgica para o paciente na entrada do serviço médico;
  • Triagem rápida para avaliar sintomas gripais;
  • Em caso de sintomas gripais seguir fluxo de atendimento para casos suspeitos de COVID-19, incluindo avaliação de sinais de gravidade e necessidade de internação;
  • Retomar com paciente ou familiares as diretrizes antecipadas de cuidados paliativos, inclusive avaliando as perspectivas dos mesmos quanto a possibilidade de infecção pelo COVID-19, decisões como de não intubação, não reanimação;
  • Assegurar todos os cuidados de conforto e orientações necessárias caso o paciente não tenha necessidade de internação;
  • Manter todas as medidas de isolamento para os pacientes internados;
  • Nos casos de paciente sem sintomas gripais, é importante recordar que grande parte destes pacientes podem apresentar desconforto respiratório e dessaturação pela doença de base,  avaliar com cuidado epidemiologia para COVID-19, como por exemplo, casos comunicantes;
  • Descartando risco de infecção por COVID-19, avaliar a necessidade de internação hospitalar, discutindo com paciente e familiares os riscos iminentes;
  • Manter todas as medidas de conforto para estes pacientes e assegurar cuidados conforme são preconizados fora de períodos de pandemia;
  • Em casos de não necessidade de internação ou alta, orientar todos os cuidados de isolamento social e higiene, conforme preconizado pelas autoridades competentes.