O médico é obrigado a atender paciente com covid-19?

O artigo 7º capítulo III do Código de Ética Médica rege que, “… é vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência e emergência quando for de sua obrigação fazê-lo.” Assim sendo, e considerando a pandemia, o médico, nesta condição, deve, obrigatoriamente, atender o paciente.

O médico pode assinar um termo dizendo-se ciente dos riscos por estar trabalhando em ambiente com covid-19?

Está implícito que o médico que assume o serviço em linha de frente de atendimento à covid-19 conhece os riscos inerentes. Entretanto, o fato de o médico assinar um termo de responsabilidade pela situação não isenta a empresa em que trabalha dos riscos ocupacionais e da insalubridade conhecida.

Médico que não se sente habilitado a atender casos suspeitos / confirmados de covid-19 e foi realocado para tais atendimentos por se negar a atender?

Nos termos da consulta CREMESP 88.898/05, “… o médico, excetuadas as situações de urgência ou emergência na qual não se consiga o concurso de outro profissional mais habilitado, pode recusar-se a assumir responsabilidade por atendimento em área de medicina para qual não se sinta perfeitamente habilitado, resguardando o direito do paciente à um atendimento qualificado, agindo em benefício daquele, alvo maior de sua atenção, e preservando a sua autonomia, de acordo com os ditames da sua consciência.”

http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=7087&tipo=PARECER&orgao=%20Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=88898&situacao=&data=05-06-2007

Como deve ser organizado o fluxo de atendimentos a pacientes suspeitos ou confirmados para covid-19?

Resposta: O fluxo de atendimento desses pacientes deve ser separado do fluxo de atendimento de outros pacientes da unidade de saúde, definindo área de espera, de consulta e de medicação exclusivas para os casos suspeitos e confirmados. Deve haver triagem exclusiva para os pacientes que refiram qualquer sinal ou sintoma de síndrome gripal, fornecendo a eles, imediatamente, máscara cirúrgica, que deve ser utilizada desde o momento de sua entrada no serviço até a finalização de seu atendimento. Deve-se limitar a circulação de pessoas nas áreas destinadas ao atendimento de pacientes suspeitos e confirmados, que devem ser atendidos em sala privativa ou em espaço exclusivo para pacientes em isolamento respiratório.

 

Como deve ser a distribuição dos leitos hospitalares neste momento?

Este é um momento atípico. Portanto, deve ser dada prioridade de leitos hospitalares de enfermaria e UTI aos pacientes suspeitos ou confirmados para covid-19, priorizando ambientes com pressão negativa, dentro do possível.

 

Médicos em grupo de risco podem se ausentar da linha de frente neste momento?

Neste momento mais inicial da pandemia, não há falta de médicos para a linha de frente no Estado de São Paulo. Assim, os médicos que pertençam a grupos de risco não deverão ser alocados neste momento na linha de frente (contato com pacientes com covid-19 ou casos suspeitos). São eles: maiores de 60 anos (com ou sem comorbidades), hipertensos, diabéticos, pneumopatas, cardiopatas, portadores de obesidade mórbida, em tratamento oncológico, gestantes.

 

O que fazer se sou médico e estou com sintomas compatíveis com covid-19?

Afaste-se imediatamente de suas atividades e busque assistência para ser testado. As autoridades sanitárias estão ampliando a testagem também para casos mais leves, priorizando profissionais de saúde, uma demanda do Cremesp. Se o resultado for negativo após a contra-prova, o médico pode retornar às suas atividades. Se positivo, deve seguir o mesmo protocolo de todos os casos positivos.

 

Como ficam consultas, exames e procedimentos eletivos?

Recomenda-se que cirurgias, exames e consultas eletivos, sejam adiados, pela necessidade priorizar o atendimento aos infectados por covid-19 e, como consequência, salvaguardar recursos limitados como Equipamentos Individuais de Proteção (EPIs) na atenção aos casos suspeitos e confirmados da infecção. A exceção é voltada a consultas, exames e procedimentos cirúrgicos que, embora não-urgentes, poderiam causar dano ao paciente caso adiados. Em especial, diálise e radioterapia, quimioterapia e outros componentes do tratamento de pacientes oncológicos devem ser mantidos.

 

O que fazer no caso de pacientes crônicos, que necessitam de seguimento e prescrições de medicamentos de uso contínuo?

No caso de pacientes crônicos, que fazem uso de medicamentos de uso contínuo, recomenda- se que sejam fornecidas receitas por um prazo maior de validade. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES) alterou os prazos de validade de LMEs para permitir dispensação desses medicamentos por prazos maiores. Veja mais detalhes na nota técnica da SES aqui.

 

Serviços ambulatoriais e clínicas médicas podem ficar abertas?

As consultas médicas eletivas devem, preferencialmente, ser suspensas. Contudo, podem ser mantidas quando seu adiamento pode prejudicar o paciente (exemplos: paciente oncológicos, em diálise, puericultura em recém-nascidos, pré-natal) e para intercorrências. Assim, de acordo com a ponderação do médico, o atendimento pode ser realizado, desde que respeitadas as determinações das autoridades sanitárias locais. Desta forma, os serviços ambulatoriais podem se manter abertos para estes fins, mas sempre ser respeitando as medidas de proteção individual, de higienização, restrições de contato e distanciamento entre as pessoas.

 

Quais medidas devem ser adotadas para diminuir o risco em ambientes ambulatoriais?

Alguns cuidados se fazem necessários em ambulatórios que continuarem atendendo: espaçar a marcação de consulta, de forma a não ocorrer o encontro de pacientes na sala de espera; questionar o paciente sobre a presença de sintomas respiratórios e febre; se presentes, fornecer máscara cirúrgica ao paciente; aumentar o número de higienizações, principalmente nos banheiros, trocadores de fralda (o SARS-CoV-2 pode ser transmitido pelas fezes) e na recepção, além dos equipamentos que tenham sido utilizados na assistência ao paciente;  prover dispensadores com preparações alcoólicas a 70% para a higiene das mãos; disponibilizar  lenço de papel descartável para higiene nasal na sala de espera; disponibilizar lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenços de papel e utilizar os EPIs adequados na avaliação de quadros respiratórios leves em ambiente ambulatorial.

 

Como devem ser organizados os fluxos de atendimento em pediatria?

Crianças apresentam quadro menos exuberante de covid-19, mas podem ser importantes fontes de transmissão. Assim, devem-se reservar dias separados para as marcações de puericultura (priorizando prematuros e RNs que necessitaram de internação em UTIN), imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas e queixas respiratórias leves, espaçando as consultas, de forma a não ocorrer o encontro de pacientes na sala de espera.

 

Consultas de puericultura, que são eletivas, devem ser mantidas?

Devem ser mantidas as consultas de puericultura para RNs e crianças com comorbidades. Porém, este não é o momento de iniciar acompanhamento de novos pacientes apenas para rotina. Orientar que o responsável traga apenas a criança que passará em consulta. Observação: orientar que o calendário vacinal das crianças deve ser mantido atualizado durante este período e que o aleitamento materno deve ser incentivado, mesmo em mães positivas para covid-19 (devem utilizar EPI durante a amamentação).

 

Devo orientar o aleitamento materno em mãe infectada por covid-19?

Sim, Deve-se incentivar o aleitamento materno mesmo em mãe com COVID-19, desde que realize higiene adequada e utilize EPI’s (máscara e luva) durante o contato com o RN.

 

Devo manter a mesma orientação do calendário vacinal durante a pandemia de SARS-CoV-2 (covid-19)?

Sim. Deve-se inclusive ressaltar a importância de manter o calendário vacinal atualizado.

 

Gestantes estão mais susceptíveis ao risco de adquirir a Covid-19?

A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) informa que até o momento, mulheres grávidas aparentemente não tem risco aumentado de doença grave, mas pela falta de dados e experiência com outros coronavírus como SAR-CoV e MERS-CoV, a urgência na avaliação e tratamento de gestantes deve ser garantida.

 

Como deve ser realizado o atendimento a gestante durante a epidemia de Covid-19?

A The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) desenvolveram um algoritmo para avaliação de mulheres grávidas com exposição ou com sintomas consistentes com covid-19, que pode ser acessado no clicando aqui.

 

Existe alguma orientação especial que o obstetra deve passar para as pacientes gestantes?

Até o momento, mulheres grávidas aparentemente não apresentam risco aumentado de doença grave, mas, pela falta de dados e experiência com outros coronavírus como SAR-CoV e MERS-CoV, a urgência na avaliação e tratamento de gestantes deve ser garantida. São recomendadas às gestantes os mesmos cuidados de higiene e distanciamento social que devem ser seguidos pelo restante da população (lavagem frequente das mãos, uso de álcool em gel, não compartilhar objetos pessoais, evitar aglomerações, entre outros).

 

O que fazer se a gestante apresentar sintomas respiratórios?

Em caso de a gestante apresentar qualquer sintomatologia, deve entrar em contato com seu obstetra que irá orientar sobre o tratamento sintomático, bem como quando buscar atendimento hospitalar.  Casos com febre persistente, queda no estado geral, fadiga, taquicardia, dor pleurítica e/ou dispnéia devem procurar atendimento de pronto-socorro.

 

No caso de confirmação da infecção por Covid-19, o que devo orientar para minha paciente?

Caso a gestante seja confirmada com covid-19, deverá seguir as recomendações do Ministério da Saúde de isolamento por 14 dias e o obstetra deverá atestar sua condição indicando infecção por Coronavírus não especificada (CID 10 – B34.2). Orientar quanto aos sintomas de gravidade que indicam buscar atendimento hospitalar.

 

Posso utilizar modalidades de telemedicina para atender meus pacientes?

O CFM emitiu documento permitindo as seguintes modalidades de telemedicina:

  • Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
  • Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença.
  • Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

 

Posso me recusar a atender em local de risco sem o equipamento de proteção individual recomendado?

Segundo o Código de Ética Médica Vigente, em seu capítulo II (Direitos do Médico): “[é direito do médico] Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar a própria saúde ou a do paciente, bem como a dos demais profissionais. Nesse caso, comunicará imediatamente sua decisão à comissão de ética e ao Conselho Regional de Medicina.”

 

Quando devo usar máscara N95?

Em todos os ambientes em que houver concentração de casos suspeitos e/ou confirmados (mais do que um paciente), como pronto-atendimento,deve ser usada máscara N95 ou PFF2, capaz de bloquear aerossol. Em outros ambientes em que é possível a produção de aerossol, como UTIs, também deve ser utilizado este tipo de máscara. O profissional pode usar a máscara por até sete dias, desde que acondicionada individualmente e desde que não esteja molhada, de forma a diminuir os riscos de seu desabastecimento.

 

Quando devo usar a máscara cirúrgica?

máscara cirúrgica é indicada a pacientes com sintomas respiratórios e pessoas que mantiverem contato de curta duração com estes, como porteiros, médicos da triagem, etc. Entende-se por “pouco contato” o que corresponde a até 15 minutos, a uma distância de cerca de dois metros.

 

Quando preciso utilizar óculos e viseira?

Óculos devem ser usados quando há a possibilidade de liberação fluidos, como intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas e também banho do paciente, entre outras, sempre associado ao uso de máscara N95 e, se disponível, à viseira. Esta, por sua vez, não substitui a máscara, mas pode servir como medida protetora da mesma, reduzindo o risco de que secreções caiam sobre a ela e a inutilizem.

 

Quando devem ser usados avental e macacão?

O avental é obrigatório para situações de contato direto com paciente e deve ser impermeável descartável. Quanto ao macacão Tyvek, também conhecido entre os infectologistas como “macacão de ebola”, no atual estágio da doença no Brasil, não é recomendado seu uso, por conta de evidências de que boa parte dos profissionais se contamina no momento da desparamentação.

 

Quando devo lavar as mãos?

Luvas não devem promover a falsa sensação de segurança que leve os profissionais a desvalorizar o ato de lavar as mãos. Todos devem lavar as mãos antes da paramentação a após a desparamentação.

 

Quando posso prescrever anti-retrovirais e cloroquina ou seus derivados?

Drogas anti-retrovirais, como lopinavir/ritonavir(Kaletra) e cloroquina devem ser usadas no tratamento de pacientes com covid-19 somente em protocolos de pesquisa, por serem experimentais. Não é recomendado uso indiscriminado e sem o devido controle desses medicamentos, por potenciais efeitos colaterais aos quais podem estar submetidos, em especial, pacientes críticos. Os protocolos de pesquisa devem ser desenhados para ter desfechos bem estabelecidos e, também, devem ser registrados os eventos adversos observados, de forma detalhada.

 

Que tipo de antissepsia devem ser utilizadas contra o covid-19?

É suficiente o uso de álcool a 70%, substância que mata facilmente o vírus. Desta forma, os protocolos de limpeza terminal já realizados de praxe, são suficientes.A higienização de ambientes hospitalares é foco de manual da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2012 e renovado em publicação de 2019 do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE). Como alternativa ao álcool em gel a 70% avaliar a possibilidade de usar quaternários de amônio de terceira, quarta e quinta gerações, associados ou não a biguanida (biocida de amplo espectro com princípio ativo da Polihexametileno Biguanida – PHMB). Muitos deles foram testados com sucesso em coronavírus, que é muito mais susceptível do que outros vírus comuns.

 

Como deve ser organizada a assistência nas UTIs?

Devido às características peculiares da doença em relação à necessidade de UTI, as seguintes recomendações se fazem necessárias:

  • Concentrar nestes setores os médicos com experiência maior no manejo de pacientes graves;
  • Retirar destes setores os médicos pertencentes aos grupos de risco: maiores de 60 anos (com ou sem comorbidades), em tratamento oncológico ou imunossupressor, portadores de doenças crônicas e gestantes;
  • Redimensionar a razão entre o número de leitos de UTI para cada médico (atualmente é de um médico para cada dez leitos);
  • Manter equipe de retaguarda para os serviços de cuidados intensivos.

 

Como proceder quando indicado a isolamento domiciliar do paciente?

Conforme portaria no 454, de 20 de março de 2020, do Ministério da Saúde (artigo 3º, parágrafo 4º), a prescrição médica de isolamento domiciliar, por 14 dias, do paciente com sintomas respiratórios (tosse seca, dor de garganta ou dificuldade respiratória, com ou sem febre ou com exame positivo para SARSCOV-2) deverá ser acompanhada dos seguintes documentos assinados pelo paciente:

  • termo de consentimento livre e esclarecido (art. 3º, parágrafo 4º Portaria no 356 de 11 de março de 2020);
  • termo de declaração, contendo os nomes das pessoas que residem no mesmo endereço (conforme informado pelo paciente)

 

Veja o texto das portarias na íntegra aqui:

O Cremesp adaptou para Pdf os anexos das portarias, que contêm os documentos a serem preenchidos:

  • Pdf do Anexo I da portaria no 356 (termo de consentimento livre e esclarecido para isolamento domiciliar)  Download do pdf
  • Pdf do Anexo da portaria no 454 (termo de declaração com lista de contatos domiciliares).  Download do pdf

 

Quem mais deve ser isolado em conjunto com o paciente e como proceder quanto a isso?

A portaria no 454 de 20 de março de 2020, do Ministério da Saúde, determina o isolamento domiciliar por 14 dias do paciente com sintomas respiratórios (tosse seca, dor de garganta ou dificuldade respiratória, com ou sem febre ou exame positivo para SARSCOV-2). Também determina o isolamento domiciliar das pessoas que moram no mesmo endereço, ainda que assintomáticos.

Para isso, o atestado médico que determina o isolamento domiciliar do paciente será estendido a todos os contatos domiciliares do paciente (pessoas que residam no mesmo endereço). O nome dessas pessoas deve ser informado pelo próprio paciente, que assume a responsabilidade civil e criminal pela informação prestada. Esses nomes devem ser registrados em documento conforme anexo que consta na portaria 454/2020:

O Cremesp adaptou para pdf o anexo da portaria, que contem o documento a ser preenchido.  Download do pdf

 

Como serão organizados os Serviços de Verificação de Óbito neste período e como preencher declarações de óbito?

Os casos de óbito por síndrome respiratória aguda grave (SARS) sem diagnóstico etiológico ou suspeitos para covid-19 com investigação em andamento devem colher swab nasal/orofaríngeo pós-mortem (até 24 horas após o óbito caso não tenha sido colhido em vida) e a declaração de óbito (DO) deve ser preenchida com “Morte a Esclarecer – Aguarda Exames”;

Nos demais casos, sem suspeita de causas violentas (morte por causas naturais), a DO deve ser preenchida pelo que assistiu o paciente ou constatou o óbito com informações disponíveis no prontuário e/ou fornecidas por familiares, que possibilitarem a identificação da causa de óbito (ainda que quadro sindrômico). Nos casos em que isso não for possível, preencher a DO como “Morte Indeterminada – Aplicada Autópsia Verbal”. Os casos NÃO devem ser encaminhados para autópsia nos SVOs durante o período de Pandemia de covid-19. As mortes não-naturais, com suspeitas de causas violentas, ficarão a cargo das autoridades policiais e IMLs. Acesse o link para o formulário de Autópsia Verbal:

Acesse o link para o formulário de Autópsia Verbal.

 

Como deve ser o atendimento a pacientes vítimas de trauma?

Orientamos que o atendimento ao paciente vítima de trauma siga cuidados especiais neste momento:

  • que todos os profissionais, envolvidos no atendimento ao paciente, estejam usando os EPIs adequados para cada caso;
  • que o número de profissionais envolvidos no atendimento seja o menor possível, a fim de evitar a exposição de muitos profissionais ao mesmo tempo;
  • pacientes com presença de secreções ou ainda com possibilidade de manipulação de vias aéreas, devem ser assistidos por médicos em uso de EPI que inclua máscara N95, avental impermeável, óculos protetor e/ou protetores faciais, gorro e luvas que cubram os punhos;
  • as recomendações preconizadas para o manejo de quadros de insuficiência respiratória associada ou não ao trauma devem ser seguidas, porém não devem ser realizados procedimentos geradores de aerossóis sem seguir as devidas recomendações de segurança para sua realização;
  • o procedimento de IOT deve ser seguido de acordo com as normas já consagradas quanto a cuidados e manejo de vias aéreas, utilizando-se o EPI adequado;
  • pacientes que apresentem qualquer tipo de síndrome gripal deve receber máscara cirúrgica assim que possível;
  • caso haja necessidade de abordagem cirúrgica, todos os cuidados de prevenção de contaminação de contato e para aerossol devem ser mantidas durante o ato cirúrgico.

 

Quando indicar traqueostoma em pacientes em ventilação mecânica por covid-19?

A literatura tem pouco consenso em relação ao tempo ideal para a realização da traqueostomia, podendo variar em 4 a 21 dias após a IOT. Sabemos que, nos casos de pacientes com covid-19, a exposição das vias aéreas é uma das mais importantes formas de contaminação de equipes de saúde. Assim, sugerimos que não seja realizada precocemente traqueostomia nos pacientes intubados, aguardando-se um período de pelo menos 14 dias, para diminuir o risco de contaminação da equipe.

 

PERGUNTAS E RESPOSTAS DA OBSTETRÍCIA

Qual orientação a gestantes em relação ao Covid-19?

Recomendamos que as equipes de saúde se organizem para manter as gestantes o mínimo de tempo necessário para as consultas de pré natal, evitando ao máximo aglomerações. Gestantes de BAIXO risco permanecem em atendimento na atenção primária e gestantes de ALTO risco devem ser atendidas separadamente de gestantes com diagnostico COVID 19, em atendimento a nível secundário.

O Covid-19 pode ser passado de gestantes contaminadas para o feto?

Até o momento, os estudos recentes não demonstram a passagem do vírus ao feto, danos à formação fetal e nem riscos a prematuridade fetal. Entretanto, por se tratar de um problema novo, devem ser observadas novas atualizações sobre este assunto.

As gestantes são de risco maior para obtenção do Covid-19?

Não.
Sabemos que o sistema imunológico das gravidas, em relação as não gravidas tem o mesmo comportamento. Portanto, considerando o conhecimento atual, concluímos que gestantes não são mais suscetíveis ao COVID 19 em relação às mulheres não gravidas.

Profissionais de saúde, gestantes podem atuar na linha de frente ao controle do Covid-19?

Recomendamos que as profissionais de saúde gestantes NÃO devem se expor ao vírus e evitar atuarem na linha de frente ao combate do COVID 19, devido ao risco de desenvolverem insuficiência respiratória, levando a complicações do oxigênio materno fetal.

As mães confirmadas com Covid-19 podem amamentar?

Sim. As publicações recentes demonstram que o vírus não passa para o
leite materno até o momento. Entretanto, as condições básicas de higiene e cuidados já recomendados devem ser observados, para evitar a transmissão ao bebê.

Gestantes na U.T.I nos casos graves, ilustrados podem receber tratamento com cloroquina e hidroxicloroquina?

Sim os estudos mostram que a Cloroquina é de risco D para gestantes (CLASSIFICAÇÃO FEBRASGO) e devem ser avaliadas caso a caso os riscos e os benefícios do tratamento.

Existem evidências à melhor forma de parto nos quadros de Covid-19?

R: Mulheres sem restrição respiratória podem se beneficiar do parto vaginal respeitando os cuidados de higiene e contaminação. Nas mulheres com restrição respiratória, a melhor opção é a interrupção da gravidez por cesária, dependendo das condições materno fetais e do tempo gestacional. Deve-se avaliar caso a caso.

Como diagnosticar e avaliar o comportamento pulmonar por imagem?

R: Sabemos ate o momento que a ultrassonografia pulmonar é um exame não invasivo e tem ajudado a diagnosticar gestantes com o COVID 19 e com problemas pulmonares, tal exame pode ser realizado em qualquer trimestre de gravidez. Em relação à tomografia pulmonar com contraste (PADRÃO OURO) não deve ser realizado no primeiro trimestre e após 32 semanas de gestação.
Devemos ficar atentos à gestação que cursam com saturação do oxigênio menor que 95 e nos casos graves com saturação de oxigênio menor que 90, frequência respiratória aumentada com dispneia moderada para intensa.