Ventilação Mecânica e Covid-19
Como das vezes anteriores, a live contou com perguntas encaminhadas pela plateia virtual, moderadas por Edoardo Vattimo, coordenador da Assessoria de Comunicação do Cremesp, que lembrou que a infecção é definida por líderes mundiais como uma guerra travada pela humanidade. “Como toda guerra, há vários fronts. Um deles refere-se à informação correta, sobrepondo as fake news. O outro front se dá em UTIs, pelas próprias características da infecção, e é vivenciado por médicos e demais profissionais de saúde”, pontuou Vattimo.
Em sua apresentação, a intenção de Carlos Carvalho foi fornecer exemplos práticos de abordagem a pacientes com insuficiência respiratória grave por coronavírus, elegíveis para a UTI, disponíveis na íntegra no canal de Youtube e Instagram (@cremesp_crm) da Casa, e, ainda, em página exclusiva do HC sobre coronavírus. As informações foram extraídas de protocolos de atendimento da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – Centro de Contingência do Coronavírus, com base em discussões entre especialistas no assunto, além de opiniões de colegas da China, Espanha, Canadá e, principalmente, Itália, “para não repetirmos os erros cometidos nesses países”, ressalta o professor.
Confira alguns tópicos abordados:
História natural da covid-19
A fase inicial da infecção é de viremia, em que o vírus se dissemina pelo organismo, causando uma série de sintomas clínicos – como temperatura acima de 37,5, tosse seca, diarreia e dor de cabeça – e constitucionais. Em geral, linfocitopenia, aumento no tempo de protrombina, do d-dimero, e do DHL (desidrogenase láctica), que são indicadores de mau prognóstico.
No segundo estágio, a fase pulmonar, se inicia em uma resposta inflamatória marcada por dispneia, respiração curta e hipoxemia caracterizada por dessaturação na oximetria de pulso. Perante gasometria arterial, pode ser observado que a relação entre pO2 (pressão parcial arterial do gás) e FiO2 (fração inspirada de oxigênio) cai para menos de 300. Nessas situações, se instala o quadro denominado Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que pode se associar também a um quadro inflamatório sistêmico. Em algumas situações, o quadro pode evoluir para falência cardíaca e instabilidade hemodinâmica.
Em exames de imagem, associadas ao quadro clínico e laboratorial acima, podem aparecer infiltrados bilaterais, em radiografia, ou infiltrados típicos em vidro fosco, em tomografia de alta resolução, além de áreas de consolidação.
As manifestações mais graves da doença costumam ocorrer por volta do 6º ou 7º dias, mas podem ocorrer até mesmo próximo ao 10º dia. O tempo em que o paciente permanece na UTI, por sua vez, pode ser prolongado e ultrapassar até mesmo duas semanas.
Em relação ao quadro laboratorial, as transaminases podem se elevar, mas os níveis de procalcitonina se tendem a se manter de normal a baixos. Nos casos que evoluem para SDRA, associada a uma reposta inflamatória sistêmica, os marcadores de processo inflamatório como proteína C-reativa (PCR), o DHL, o D-dimero, a ferritina e a interleucina-6 podem se mostrar bastante elevados.
Início da assistência
Há várias fases na assistência ao paciente de covid-19, começando quando ele está ainda em casa: a Secretaria de Estado da Saúde pretende disponibilizar aos eventuais infectados um aplicativo de internet, com questões específicas quanto aos sinais e sintomas apresentados. Conforme a pontuação das respostas, a pessoa será orientada a ficar em casa isolada; procurar uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou, se necessário, atendimento avançado, em hospitais de maios complexidade.
Ao chegar na instituição para atendimento, passará por protocolo que inclui oximetria e, eventualmente, um exame de imagem, como radiografia. Caso esteja bem, será orientado a voltar para casa. Do contrário, será registrado em um sistema referenciamento, como o Cross (Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde), serviço do Governo do Estado.
Síndrome Respiratória Aguda Grave e critérios de internação em enfermaria e UTI
Caso seja constatada síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja, síndrome gripal com presença de taquipneia com frequência respiratória acima de 24/minuto e/ou oximetria com saturação abaixo de 93%, é indicada a internação em enfermaria ou UTI, a depender da gravidade e fatores de risco. Nesses casos, é necessário notificar o caso, colher swab naso e orofaríngeo para influenza e SARS-CoV-2 e iniciar oseltamivir até a exclusão de influenza (manter se confirmar este vírus). Ao se constatar SRAG, também deve ser iniciado suporte clínico com oxigênio e outras medidas, como, por exemplo, medicação contra broncoespasmo se tiver doença obstrutiva; para controle de edema, caso tenha insuficiência cardíaca decompensada; ou antibióticos, caso haja sintomas e sinais de pneumonia bacteriana complicando o quadro viral.
Outros critérios para internação, além da presença de SRAG, a depender do caso, são: idade maior que 60 anos; doenças crônicas como cardiopatias, diabetes mellitus, neoplasias malignas e hipertensão arterial sistêmica; imunossupressão; pacientes com tuberculose pulmonar; gestantes e puérperas, além de portadores de obesidade. Pode ser considerada internação dos pacientes com mais de 50% do pulmão acometido em exame de imagem.
A internação em UTI se torna indicada se não se obtiver resposta adequada à suplementação de oxigênio e surgirem sintomas clínicos associados, como hipotensão arterial, alteração do tempo de enchimento capilar, oligúria ou alteração do nível de consciência. Dependendo da gravidade, será transferido a um hospital de referência, como HC ou Instituto Emílio Ribas.
Até o atual momento não é recomendada nenhuma terapia antiviral específica para atendimentos de rotina em covid-19, apenas em ensaios clínicos controlados. O mesmo ocorre com corticoides, designado só em situações específicas, como broncoespasmo ou em protocolos de pesquisa.
Ventilação não invasiva
Ao adentrar à unidade de atendimento, o paciente com SRAG, receberá oxigênio de 3 até 6L/min, por meio de um cateter nasal, tendo como alvo de saturação pela oximetria de 90 a 95%. Atingido este alvo, o cateter nasal de O2 será mantido, monitorando-se o indivíduo em quarto isolado ou em ambiente de UTI. Se não se obtiverem respostas adequadas e a saturação não atingir, pelo menos, 90%, o doente será encaminhado ao suporte ventilatório e, mediante quadro sistêmico, choque, hipotensão, hipoxemia muito intensa e ou perda de consciência é proposta ventilação invasiva protetora, de imediato.
Se o paciente tiver condições clínicas, sem apresentar as situações acima ou outras complicações, a equipe médica pode tentar um teste com ventilação não invasiva (VNI). Esta deve ser realizada com alguns cuidados, por ser um procedimento que gera aerossol: somente em equipamentos com circuito duplo, usando filtro HEPA (sigla em inglês para High Efficiency Particulate Arrestance)ou HME (filtros trocadores de calor e umidade) na válvula expiratória e somente em quarto individual ou com outros pacientes confirmados para covid-19 (nunca em quarto com pacientes sem confirmação), garantindo que toda a equipe de saúde em contato esteja adequadamente paramentada (imprescindíveis máscara N-95 e óculos/protetor facial). Nesses casos, é recomendado proceder a um teste curto, de uma a duas horas: se a frequência respiratória diminuir; paciente se tranquilizar; e a saturação se elevar, entende-se que houve uma boa resposta e poderá ser mantido em exercícios e em VNI. Por outro lado, se não houver melhora de oxigenação e nos sintomas clínicos, o assistido será intubado e ventilado mecanicamente, procedimentos que não devem ser postergados nesse cenário.
O cuidado com o tempo se deve à possibilidade de lesão pulmonar, por conta de grandes pressões negativas. De acordo com o professor Carlos, a VNI não pode retardar a intubação e a ventilação mecânica. “Esses pacientes permanecerão intubados por vários dias. Então não os deixem fazendo esforços por oito, dez horas, levando a uma lesão adicional no pulmão”. O professor lembra que diante de sintomas graves, como hipoxemia intensa, desconforto intenso, alteração de consciência, instabilidade hemodinâmica, arritmia cardíaca, oligúria e disfunção renal, o paciente não deve ir para VNI e, sim, direto para ventilação invasiva. Segundo o professor Carlos Carvalho, “não conhecemos o coronavirus. A tendência é que o quadro progrida para a piora rápida e, por isso, é preciso intervir precocemente. Não espere pela piora para depois intubar”.
Ventilação mecânica invasiva e parâmetros ventilatórios recomendados
Depois da sedação e analgesia (sugestão: maleato de midazolam ou propofol), a recomendação é promover intubação rápida, de preferência, manobrada por anestesista ou pela pessoa mais gabaritada nesse procedimento na UTI. No início, deve-se instalar o modo de ventilação volume-controlado, para ofertar o volume ideal de ar àquele paciente, conforme o conceito de ventilação protetora. Com a ajuda de uma tabela (veja abaixo) é possível calcular o volume ideal, administrado de acordo com a altura e sexo do paciente. Por exemplo, alguém do sexo masculino, com 1m70cm de altura, será ventilado com 400 mL de volume corrente, mantido fixo em um primeiro período da ventilação mecânica.
O segundo passo é ajustar o fluxo inspiratório, isto é, a velocidade com que o ar vai entrar no pulmão, que nunca deve ser inferior ao 30 L/min, para evitar tempo inspiratório muito longo, ou superior a 60 L/min, para que não se atinja um pico de pressão muito alto – o adequado corresponde a algo entre 40 ou 50 L/min.
O terceiro passo é ajustar a frequência respiratória: “como iremos trabalhar com o volume corrente mais baixo, a sugestão é uma frequência respiratória inicial de 25/minuto”, explica Carlos Carvalho.
Por fim, é preciso ajustar a PEEP (pressão positiva expiratória final) no ventilador. Para isso, o grupo encabeçado por Carvalho sugere iniciar com uma PEEP de 10 cmH2O. Assim, no exemplo mencionado, os parâmetros ventilatórios iniciais ficam: volume corrente de 400 mL; fluxo inspiratório de 50 L/min, frequência respiratória de 25 p/min e PEEP de 10 cmH2O. Ainda, em relação à FiO2, Carvalho detalha: “como acabamos de intubar o paciente, forneceremos oxigênio puro, ou seja, FiO2 de 100%. Vamos tentar baixar essa FiO2 de dez em dez por cento, a cada dez a quinze segundos, com o objetivo de chegar até 60% de FiO2. Enquanto isso, mantemos iguais os demais parâmetros, baixando até uma FiO2 de 60%, se possível, com um algo de 90 a 95% no oxímetro”.
Se o paciente estiver “brigando” com o ventilador, não deixando que o ventilador funcione de forma tranquila, será considerada a hipótese de bloqueio neuromuscular por um período de 24 a 48 horas, no máximo.
Ajustando o ventilador como o mencionado, depois de 20 ou 30 minutos, será realizada gasometria arterial. A partir de então, os reajustes dependerão de tabela de ajuste inicial de PEEP e FiO2 (veja abaixo), mantendo o alvo de saturação de 90% a 95% ou não. Caso for possível baixar a FiO2 até 60% e a PEEP mantida a 10 cmH2O, a partir deste ponto o médico “caminhará” na tabela para a esquerda e para direita, sendo que ir para a esquerda significa que o paciente está evoluindo de forma satisfatória, e para a direita, que não está conseguindo atingir o alvo de saturação.”
Assim, a cada 30 ou 60 segundos, o médico assistente deve “caminhar” à esquerda da tabela, começando baixando a PEEP. Caso o paciente se mantiver bem, paulatinamente vai baixando ora a PEEP, ora a FiO2 até chegar ao ponto esperado de equilíbrio, quando será colhida nova amostra de sangue arterial para gasometria.
Após mais 24 ou 48 horas após atingido o novo ponto de equilíbrio, é possível tentar “desmamar” o ventilador. Para isso, a cada duas horas devem ser feitos ajustes, seguindo a mesma tabela, no sentido da esquerda: “para isso, é necessário esperar até a estabilização do paciente, visto que a recuperação do pulmão demanda de um tempo longo”, esclarece Carlos Carvalho. “A degeneração que este vírus causa nas vias respiratórias e no epitélio respiratório é intensa”.
O que fazer em um paciente que evolui de forma insatisfatória: estratégia da PEEP decremental
Por outro lado, se não for atingido o alvo de saturação com 60% de FiO2 e PEEP de 10 cmH2O, o médico percorrerá a tabela de ajuste inicial de PEEP e FiO2 para a direita, começando por elevar a FiO2 para 70%. “Não atingiu o alvo, mantenho a FiO2 de 70% e subo minha PEEP para 11. Ainda não atingiu, mantenho a PEEP de 11, e subo a FiO2 para 80%. Não atingiu o alvo, mantenho a FiO2 em 80% e subo minha PEEP para 12 e assim vai”, explica o professor. Caso o quadro se mantiver no patamar da zona vermelha da tabela, é sinal de que o paciente não está respondendo bem à estratégia protetora de ventilação mecânica.
Se isso ocorrer, é o momento de se considerarem outras alternativas: estando a PEEP acima de 12 cmH2O e não chegando à saturação-alvo de 90% é indicada a chamada “manobra de PEEP decremental (PEEPd)”. O Prof. Carlos Carvalho explica: “estou com a PEEP acima de 12, subi o FiO2 para 100%, vou manter o volume corrente e a frequência respiratória constantes, e induzir a uma pausa inspiratória curta, na marca de dois décimos de segundo, suficiente para o fluxo de ar entrar, gerar um pico de pressão que, em seguida, durante a pausa inspiratória, deve se estabilizar num platô”. Ou seja, para o respectivo volume corrente, devem ser obtidas duas pressões: a de platô de pausa inspiratória, e a pressão expiratória, que é a PEEP. A diferença entre a pressão de platô e a PEEP é a chamada driving pressure ou pressão de distensão: é a pressão gerada pelo volume corrente que entrou no pulmão durante a inspiração.
A manobra de pausa inspiratória, conforme descrita, deve ser repetida para valores decrescentes (decrementais) de PEEP, obtendo-se, para cada um deles, um valor driving pressure correspondente. Assim, inicia-se a manobra de PEEP decremental com uma FiO2 de 100%, e uma PEEP 20 cmH2O, observando-se a pressão no platô, obtida durante a pausa inspiratória de 0,2 segundos. O médico fará a diferença entre a pressão de platô e cada valor de PEEP, que é diminuída em 2 cmH2O por vez, para elaborar um gráfico de driving pressure. Se a driving pressure diminuir após uma diminuição de PEEP, é sinal de que o pulmão estava sobredistendido e aquela PEEP anterior estava exagerada para a condição do pulmão do paciente.
“Vou baixar então a PEEP em dois pontos” menciona Carlos Carvalho. No exemplo dado pelo professor, ao final da pausa de 0,2 segundo, a PEEP caiu para 16 cmH2O, e a pressão de distensão caiu mais ainda, indicando que o pulmão está sendo cada vez mais desinsuflado para o ideal. Ele continua: “reduzo mais dois cmH2O de PEEP, meço a pressão de platô e subtraio a PEEP e vejo que a pressão de distensão se agora se elevou, o que significa que o pulmão sofreu colapso e não será mais possível baixar a PEEP, porque o pulmão colabará mais ainda”.
O professor conclui que a PEEP em que se obtém a menor driving pressure é aquele que representa a menor insuflação pulmonar capaz de manter o pulmão sem colabar excessivamente, uma vez que a lesão que o vírus causa leva à Síndrome do Desconforto Respiratória Aguda (SDRA), condição em que o pulmão tende mais ao colabamento. Ao mesmo tempo, protege-se o pulmão de uma pressão inspiratória excessiva, que pode ser lesiva aos alvéolos. Deve-se passar a trabalhar com essa PEEP daí em diante, até a próxima tentativa de desmame, caso o paciente evolua bem, portanto.
Manobras de recrutamento alveolar em pacientes refratários
Para os pacientes que continuarem evoluindo mal, a despeito da otimização da PEEP para o seu caso específico, é possível tentar outras manobras de resgate. Assim, se a relação entre pO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) e FiO2 permanecer baixa, pode-se tentar colocar o paciente na posição prona, caso a UTI conte com equipe treinada para essa manobra, que consiste na rotação do paciente da posição supina para decúbito ventral. Na impossibilidade, uma opção será realizar inalação de óxido nítrico inspiratório, que é uma maneira que pode otimizar a troca gasosa (relação ventilação/perfusão), ganhando maior janela de tempo para tratar o paciente.
Em instituições nas quais não existem condições de pronar o paciente ou fornecer inalação de óxido nítrico, em casos excepcionais, e se a equipe estiver treinada, podem-se tentar manobras de recrutamento alveolar. Em casos excepcionais, ainda é possível titular a PEEP perante impedância elétrica e tentar a técnica de circulação extra corpórea por membrana (ECMO), para oxigenar os pacientes. “No Incor, estamos capacitando uma rede de telemedicina para discutir casos mais complexos como esses, através de teleinterconsulta” lembra o professor.
Ventilação prolongada e infecções respiratórias associadas
Entre as consequências do manejo a pacientes infectados por covid-19 está o risco de pneumonia associada ao tempo prolongado de ventilação, que é uma característica dessa doença. Nesses casos, o tempo de internação pode se prolongar ainda mais e necessitar de antibióticos para bactérias resistentes. Para evitar tais quadros de pneumonia bacteriana associada, são fundamentais os cuidados especiais com a cânula e as secreções expelidas.
Equipes de enfermagem e de fisioterapia devem prevenir a broncoaspiração, elevando a cabeceira da cama hospitalar. Além disso, doentes intubados por covid-19 e alimentados por sonda gastroenteral correm o risco de refluxo do alimento para a via aérea superior e aspiração para a via respiratória. Neste sentido é fundamental não exagerar na alimentação, levando a uma grande distensão gástrica e, como consequência, a maiores riscos de refluxo.
Caso comece a surgir na cânula uma secreção purulenta é sinal de infecção secundária respiratória, como traqueobronquite ou pneumonia, achado que deve ser associado a um infiltrado radiológico novo e à mudança na curva de temperatura. A elevação da procalcitonina pode fornecer indícios de infecção bacteriana por complicação de covid-19, uma vez que esse marcador não costuma se elevar na covid-19 isolada.
Outros cuidados em UTI
O manejo hídrico deve ser cuidadoso no paciente crítico com covid-19. Isso porque o vírus está associado a descompensação cardiológica e muitos dos pacientes que evoluem para casos graves já possuem cardiopatias de base. Deve-se, portanto, ser cuidadoso na administração de fluidos a esses pacientes.
O uso de corticoides também não é indicado, fora de protocolos de pesquisa, nesses pacientes, exceto nos portadores de doenças obstrutivas que apresentem quadro de broncoespasmo associado.
Devem ser tomados cuidados com a alimentação, evitando-se não somente a sobredistensão gástrica, como já mencionado, mas também, a hipercapnia que pode decorrer da hiperalimentação, uma vez que esta se associa a uma maior produção de gás carbônico, possivelmente não tolerada por um paciente que já está sendo ventilado com baixos volumes correntes.
Diagnóstico diferencial
Um aspecto importante a não se esquecer é a importância do correto diagnóstico diferencial nos casos de insuficiência respiratória associada à covid-19. Desde que a equipe esteja familiarizada, o emprego de ecocardiograma e ultrassom à beira do leito é bem-vinda: para um diagnóstico clássico de SDRA é necessário afastar a hipótese de edema pulmonar cardiogênico. “Contudo, apesar de em algumas situações o vírus causar descompensações cardíacas, a prioridade é reverter a insuficiência respiratória, pois esta também pode ser a causa da insuficiência cardíaca”, explica Carlos Carvalho. Porém, pondera que os médicos precisam estar atentos à outra possibilidade: como uma descompensação hemodinâmica piorar o quadro pulmonar: “temos visto pacientes com derrame pleural e com edema pulmonar associados à lesão por covid-19”.
De qualquer maneira, o diagnóstico de covid-19 baseia-se muito na avaliação clínica dos sintomas dos pacientes. Pacientes com falta de ar associada à hipoxemia intensa e que não respondem ao cateter de O2, principalmente quando é observado que 30, 40, 50% do pulmão estão acometidos, devem ser transferidos o mais rápido possível para UTI, pois a tendência é de que a evolução seja rápida: o mais seguro é estar em ambiente com suporte invasivo, para ser prontamente atendido se descompensar.
Recursos didáticos online
Além da disponibilização da aula no canal do Youtube do Cremesp e no Instagram @cremesp_crm, os conceitos apresentados na live podem ser aprofundados no site da internet da Escola de Educação Permanente do Hospital das Clínicas da FMUSP: https://eephcfmusp.org.br/portal/coronavirus/
O material didático também está na seção de vídeos do hotsite que o Cremesp criou para a covid-19: covid-19.cremesp.org.br. No hotsite, o médico também pode encontrar diversas recomendações e guidelines, não apenas do Cremesp, mas também de sociedades médicas, do Ministério da Saúde e de entidades internacionais. Ainda, são disponibilizados links para a plataforma UpToDate, com acesso liberado, que versam sobre covid-19.
